СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПОДОПЕЧНОГО
Я, ________________________________________________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
Проживающий по адресу: ____________________________________________________________
как законный представитель на основании ______________________________________________
документ, подтверждающий, что субъект является
___________________________________________________________________________________
законным представителем подопечного, например,
__________________________________________________________________________________
настоящим даю свое согласие муниципальному общеобразовательному учреждению средней общеобразовательной школе № 4, расположенному по адресу: 456444 г.Чебаркуль ул.Каширина, д.57
на обработку персональных данных
_________________________________________________________________________________
(сына, дочери, подопечного (вписать нужное) Фамилия Имя Отчество
________________________________ к которым относятся:
(дата рождения)
- данные свидетельства о рождении;
- данные паспорта;
- данные о гражданстве;
- данные медицинской карты учащегося;
- данные страхового медицинского полиса;
- данные личной карты учащегося;
- СНИЛС;
- адрес проживания и регистрации;
- сведения об успеваемости и посещаемости занятий;
- сведения об участии в олимпиадах, конкурсах, соревнованиях, конференциях и т.д.;
- сведения о родителях (законных представителях): фамилия, имя, отчество, гражданство, место работы, контактная информация;
- сведения о социальном статусе семьи;
- характеристика учащегося, в том числе отношение к группе риска;
- сведения о правонарушениях.
Я даю согласие на использование персональных данных своего подопечного в целях
наиболее полного исполнения образовательным учреждением своих обязанностей, обязательств и комепетенций, определенных Федеральным законом "Об образовании", а также принимаемыми в соответствии с ним другими законами и иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации в области образования:
- учет детей, подлежащих обязательному обучению в образовательном учреждении;
- соблюдение порядка и правил приема в образовательное учреждение граждан, проживающих на данной территории и имеющих право на получение образования соответствующего уровня;
- формирование базы данных обучающихся для участия в государственной (итоговой) аттестации, ЕГЭ, олимпиадах, конкурсах, соревнованиях, конференциях и т.д.;
- индивидуальный учет результатов освоения обучающимися образовательных программ, а также хранение в архивах данных об этих результатах на бумажных и/или электронных носителях;
- учет реализации права обучающихся на получение образования в соответствии с государственными образовательными стандартами в форме самообразования, экстерната, на обучение в пределах этих стандартов по индивидуальным учебным планам;
- учет обучающихся, нуждающихся в социальной поддержке и защите;
- учет подростков, нуждающихся в особых условиях воспитания и обучения и требующих социального педагогического подхода, обеспечивающего их социальную реабилитацию, образование и профессиональную подготовку;
- оформление документов на обучающихся в связи с несчастным случаем на территории ОУ;
- угроза жизни и здоровью подопечного, обучающихся и работников образовательного учреждения;
- нанесение материального ущерба обучающимся, работникам и имуществу образовательного учреждения;
- проведение санэпидемиологических мероприятий.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных моего подопечного, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам – Управлению муниципального образования ЧГО, МЛПУ Чебаркульская городская больница, Военкомату, ОВД, управлению социальной защиты населения, комиссии по делам несовершеннолетних и т.д.), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ.
Я проинформирован, что МБОУ "СОШ№4" гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.
Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных подопечного или в течение срока хранения информации.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления письменного заявления, которое может быть направлен мною в адрес МОУ СОШ №4 по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю администрации МБОУ "СОШ №4".
Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах своего подопечного.
Дата: "____" ___________ 201__ г. Подпись _____________ /_________________/
подпись расшифровка
Образец заполнения
СОГЛАСИЕ РОДИТЕЛЯ (ЗАКОННОГО ПРЕДСТАВИТЕЛЯ)
НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПОДОПЕЧНОГО
Я, __Петрова Татьяна Сергеевна________________________________________ ,
(фамилия, имя, отчество)
Проживающий по адресу: __456444 г.Чебаркуль, ул.Каширина, 57-1___
как законный представитель на основании ____свидетельства о рождении
документ, подтверждающий, что субъект является
I-ИВ № 234567_____ __выдано 20.08.1995г.____________________________________
законным представителем подопечного, например, свидетельство о рождении ( № и дата выдачи)
настоящим даю свое согласие муниципальному общеобразовательному учреждению средней общеобразовательной школе № 4, расположенному по адресу: 456444 г.Чебаркуль ул.Каширина, д.57 на обработку персональных данных
___сына Петрова Ивана Ивановича ______________________________________
(сына, дочери, подопечного (вписать нужное) Фамилия Имя Отчество
_____15.08.1995г.р.______________ к которым относятся:
(дата рождения)
· данные свидетельства о рождении;
· данные паспорта;
· данные о гражданстве;
· данные медицинской карты учащегося;
· данные страхового медицинского полиса;
· данные личной карты учащегося;
· СНИЛС;
· адрес проживания и регистрации;
· сведения об успеваемости и посещаемости занятий;
· сведения об участии в олимпиадах, конкурсах, соревнованиях, конференциях и т.д.;
· сведения о родителях (законных представителях): фамилия, имя, отчество, гражданство, место работы, контактная информация;
· сведения о социальном статусе семьи;
· характеристика учащегося, в том числе отношение к группе риска;
· сведения о правонарушениях.
Я даю согласие на использование персональных данных своего подопечного в целях
наиболее полного исполнения образовательным учреждением своих обязанностей, обязательств и комепетенций, определенных Федеральным законом "Об образовании", а также принимаемыми в соответствии с ним другими законами и иными нормативно-правовыми актами Российской Федерации в области образования:
· учет детей, подлежащих обязательному обучению в образовательном учреждении;
· соблюдение порядка и правил приема в образовательное учреждение граждан, проживающих на данной территории и имеющих право на получение образования соответствующего уровня;
· формирование базы данных обучающихся для участия в государственной (итоговой) аттестации, ЕГЭ, олимпиадах, конкурсах, соревнованиях, конференциях и т.д.;
· индивидуальный учет результатов освоения обучающимися образовательных программ, а также хранение в архивах данных об этих результатах на бумажных и/или электронных носителях;
· учет реализации права обучающихся на получение образования в соответствии с государственными образовательными стандартами в форме самообразования, экстерната, на обучение в пределах этих стандартов по индивидуальным учебным планам;
· учет обучающихся, нуждающихся в социальной поддержке и защите;
· учет подростков, нуждающихся в особых условиях воспитания и обучения и требующих социального педагогического подхода, обеспечивающего их социальную реабилитацию, образование и профессиональную подготовку;
· оформление документов на обучающихся в связи с несчастным случаем на территории ОУ;
· угроза жизни и здоровью подопечного, обучающихся и работников образовательного учреждения;
· нанесение материального ущерба обучающимся, работникам и имуществу образовательного учреждения;
· проведение санэпидемиологических мероприятий.
Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении персональных данных моего подопечного, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу третьим лицам – Управлению муниципального образования ЧГО, МЛПУ Чебаркульская городская больница, Военкомату, ОВД, управлению социальной защиты населения, комиссии по делам несовершеннолетних и т.д.), обезличивание, блокирование персональных данных, а также осуществление любых иных действий, предусмотренных действующим законодательством РФ.
Я проинформирован, что МБОУ "СОШ №4" гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки.
Данное Согласие действует до достижения целей обработки персональных данных подопечного или в течение срока хранения информации.
Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления письменного заявления, которое может быть направлен мною в адрес МБОУ "СОШ №4" по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручено лично под расписку представителю администрации МБОУ "СОШ №4".
Я подтверждаю, что, давая такое Согласие, я действую по собственной воле и в интересах своего подопечного.
Дата: "____" ___________ 201__ г. Подпись ___________ /___Т.С.Петрова__/
подпись расшифровка
