Л.З. МЕНЩИКОВОЙ
_________________________________
(фамилия, имя, отчество родителя (опекуна))
Адрес регистрации (по паспорту):
____________________________________
____________________________________
Адрес фактического проживания: ____________________________________
___________________________________
Прошу принять моего ребенка ____________гражданина _____________
сына (дочь) (страна) ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения________________ в __________ класс МБОУ "СОШ №4".
Прибыл(а) из ________класса школы № ______________________________ . (№ школы с указанием места нахождения)
Изучал(а) _______________________язык.
С Уставом ОУ, лицензией, свидетельством о государственной аккредитации ознакомлен(а):
Дата «_____»___________20___г Подпись_____________________
|
Степень родства |
Фамилия, имя, отчество |
Место работы, должность |
Граждан- ство |
Телефон |
|
Отец
|
|
|
|
|
|
Мать
|
|
|
|
|
|
Опекун
|
|
|
|
|
Дополнительная информация_________________________________________________
__________________________________________________________________________
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Отметка о принятых документах:
o Личное дело
o Копия свидетельства о рождении и паспорта (при наличии)
o Медицинская карта (форма 026/У-2000) с сертификатом о прививках
o Медицинская справка (при поступлении в 5 класс)
o ___________________________________________________________________
Примечание____________________________________________________________________
Подпись лица, принявшего документы ________________ «_____»________20______г.